国家医疗服务体系(NHS)给我们的启示-1

伦敦奥运会开幕式展示的英国“国家医疗服务体系(NHS)”，在英国已经建立并运行了64年，其基本框架始终保持了稳定，是目前发达国家中一种主要的医疗保障模式。其基本特征是：政府通过一般税收为医疗卫生融资，主要依靠公立医院面向全民普遍提供免费服务，服务的配给根据医学需要进行成本效益分析之后确定优先顺序。

　　目前采用这种模式的还有原英联邦国家、北欧国家以及巴西、印度、埃及等主要发展中国家，包括我国香港地区也采取了这种医疗保障模式。这种模式的优点是，公平性和成本控制较好，健康的宏观绩效(即健康产出和投入之比)较高。其背后的运行机制，值得中国医改借鉴。

　　英国模式的产生有其政治背景。二战后，东西两大阵营对立，为了巩固政权，资本主义国家纷纷建立福利型的国家保障制度。英国的国家卫生服务体系在1946年立法通过，1948年开始运作，其运行的原则包括：应对每个人提供广泛的医疗服务；卫生服务经费应全部或大部分从国家税收中支出；卫生服务体系应由初级服务、社区服务和专科服务三个部分组成。初级卫生服务由全科医生提供，社区服务由当地政府组织提供，专科服务由国立医院提供。1964年，英国《国家卫生服务法》明确规定：NHS的宗旨是根据病人的需要提供服务并确保人人享有免费的医疗服务。NHS解除了英国民众在健康方面的后顾之忧，为英国的战后重建和1950—1960年代经济繁荣奠定了基础，也使得“福利国家”的理念深入人心。

　　很多人认为全民免费医疗会导致大锅饭、低效率，导致“财政不堪重负”。其实不然，从总费用的情况来看，采用国家免费医疗模式的国家医疗费用的总量和增长速度都相对较低。以OECD国家最近的数据为例，商业保险比重较大的美国和瑞士，医疗总费用占GDP分别为18%和11.3%；德国和法国这两个以社会医疗保险筹资为主的国家，医疗总费用分别占GDP的11.8%和11.7%，而主要通过税收筹资的国家，如英国和瑞典，医疗总费用占GDP的9.3%和8.6%，英国人均医疗费用仅是美国的三分之一。而且通过税收筹资的国家，医疗费用增长较其他方式筹资的速度低。在健康绩效上(按2000年世界卫生组织排名)，英国和同样以公立医院为主的法国，健康绩效都高于德国(法国第4，英国第24，德国第41，美国第72)，但英国在健康公平性和成本控制方面都优于法国。

　　NHS对中国的启示

　　当然，有一利必有一弊。NHS同其他模式相比，患者的自由选择权受到一定的限制，对多样化、特需服务的提供不如市场化程度高的国家。但是任何一个国家的医疗政策，特别是发展中国家，优先要满足的是“人人享有基本医疗卫生服务”，抓住这个主要矛盾，就能理解为何英国人能够包容NHS体制的所谓“缺陷”。

　　实践证明英国模式符合医疗卫生事业的发展规律，直到上世纪下半叶，仍有许多国家(如意大利、西班牙、澳大利亚、巴西、泰国等)将医疗体系从社会保险模式转成税收为主要卫生筹资机制的英国模式，从而使得医疗保障迅速实现了全民覆盖，医疗公平性大大提高。

　　NHS的成功对中国医改有巨大的启示，第一，“办服务”是比“买服务”更加科学的医疗保障模式。当前，“购买服务”的观点，在我国十分流行，这很大程度上是由于研究的滞后。在理论上说，“购买服务”的思路，本身还是一种以利润为导向的竞争，这是和医疗卫生体系的目标不一致的，会激励医疗机构提供高端的、昂贵的、复杂的和不必要的服务，少提供预防保健服务，导致医疗服务的公平性和效率都降低。在实践上，由于医疗服务的复杂性和目标的多元性，靠合同的方式购买医院服务，监管的难度和成本比政府直接办服务要高得多。英国在经历“内部市场”改制的反复后，深有体会。首相布莱尔多次谈及，他说，“是比较而不是竞争驱动效率”。他还说，“是合作而不是市场，才是最优先确保大多数人获得(医疗服务)机会和安全的最好途径”。当然，医疗系统中也是可以有竞争的。但那绝不是市场机制下的逐利竞争，而主要是在非逐利动机驱动下(如社会声誉，服务典范，道德标杆等)的竞赛，这种竞争，不是通过“购买”的利润机制来实现的，而是通过政府考核和社会监督来实现的。

　　第二，建立公立医院绩效考核制度。英国的实践证明，由于公立医院是多目标、多产出的机构，而靠市场竞争，只能强化公立医院的盈利动机，增加短期行为，不利于公立医院提高综合绩效。建立绩效考核制度，不仅是英国的做法，也是新世纪以来国际医疗改革的趋势。(详细可参看拙著《中国公立医院改革》对美国、法国、英国、澳大利亚以及世界卫生组织欧洲区建立公立医院考核指标的情况)。英国建立了完善的公立医院绩效考核制度：在考核主体上，不仅卫生部门要考核，而且国会、审计、财政等部门和地方政府、居民自治机构对公立医院都要进行考核。考核的方法不仅包括年度的例行考核，还包括不定期的抽查以及专项考核等。在考核的内容上，侧重于两方面：一部分是服务质量，一部分是财务管理。以服务质量为例，又分为安全、临床与成本有效性、内部治理、以病人为中心、可及性和及时反应、医疗环境、公共卫生等措施；另外还包括病人/用户感受、出院后长期护理等指标。2001年9 月英国卫生部采用医院星级评审制度，该评价指标体系主要涉及四方面内容：医疗服务提供、临床差错、病人满意度以及工作人员表现等，把评估结果在报纸等新闻媒体上公布，让公众了解各医院的运行情况外，对表现差的医院，政府将采取一定的干预措施，如勒令医院董事会制订出改进方案并监督其运行情况，撤换首席执行官等。

　　第三，公立医院提供的服务应该进行成本收益评估，按临床需要提供服务。很多人不明白，“免费医疗”不会导致人满为患吗？实际上，英国有一整套按需配置的制度设计。公立医院是根据各种疾病的治疗手段的成本和收益进行评估的基础上，按照临床需要的优先顺序来提供服务，这样保证最需要的患者能够最优先享受服务。在信息化如此发达的今天，这一点是不难做到的。1999年英国建立国家临床质量研究院(NICE)，其职责是通过对临床实践效果及其成本进行研究，提供临床质量指导原则，公立医院开展的所有医疗服务都要经过NICE的评估，以确保其廉价、适宜、高效。推广那些有利于节约成本、提高效率的创新成果。

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